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ICU医生眼里的ICU:与死神抗争,也要尊重人性


文章作者:www.clickbmx.com 发布时间:2020-02-14 点击:2000



如果医院是保障人们生命健康的保障,重症监护病房就是最后一道防线。重症监护室是任何医院中最不可缺少的病房。虽然它只占医院总床位的不到8%,但它却聚集了医院100%的危重病人。因此,床位与医疗保健的比例比普通病房高出几倍,重症监护室床位的配置价值近一百万元。绝大多数受死亡青睐的人将被送到这里。

作为人类对抗疾病的最后一道障碍,它治疗病人的能力将决定他们是否会留下来。这些垂死的病人需要各种生命支持仪器,如呼吸器、监视器、血液透析机、ECMO(体外膜氧合)、侵入性血液动力学监测等。日平均治疗费用从3000元到元不等。

文健最近在8点钟采访了上海3A医院的一名重症监护室医生。他给我们讲了几个发生在重症监护室病房的真实故事。这篇文章是用第一人称描述的。

100万,生存几率10%,救不救?

不久前,我们治疗了一名17岁的重症急性胰腺炎患者,这是重症监护室中最致命的重症病例之一。他的父母带着绝望的心态来了。在被送到我们这里之前,这个男孩已经在当地医院的重症监护室里被救了两周,但是他的情况仍然没有改善。

按理说,这个病人不适合转院。重症急性胰腺炎已发生两周,多器官功能衰竭。即使在我们医院,康复的概率也不到10%。加上换乘过程中5小时的车程和其他不可预测的因素,它很可能会在路上消失。我们和他的父母在电话里解释了情况,他们仍然决定把它送过去试一试。

幸运的是,病人那天晚上10点多住进了重症监护室,我们立即进行了全面的评估。尽管有先前的预先判断,临床体检和实验室测试的结果仍然让我们感到相当害怕。除心脏外,所有器官都有不同程度的衰竭。休克、肾衰竭、肺衰竭、肝功能衰竭、凝血功能障碍、肠衰竭,甚至谵妄。当时,我们判断所有的治疗方法都已使用,病人获救的概率不到10%,费用可能超过100万元。

保存还是不保存?他的父母已经崩溃了一点,正犹豫着要不要和我们商量。

我们建议先试着保存一周。我们给病人进行气管切开术、呼吸机和血液透析,同时给病人服用适当的镇静药物以减少氧气消耗。药物和支持治疗需要每天精确调整,因此持续了三周,男孩的各种器官逐渐得到改善。

危机发生在一个月后。该患者患有重症胰腺炎,伴有最致命的出血和严重的腹部感染。接下来是十个止血和清创程序。每次都惊心动魄,险些丧命。因为出血是突然且不可预测的,至少会损失1000毫升的血液。因此,这样的场景在重症监护室中经常可以看到:一旦看到血液从引流管中流出,离他最近的医生立即赶到他的床边,按压他的腹部止血;一名医生下令抢救,四五名护士冲到手术室,尽可能快地推着病床。

幸运的是,男孩熬过了最困难的两个月,10次出血,10次及时清创止血。炎症被消除,器官功能逐渐恢复。大约六个月后,男孩奇迹般地康复并出院了。父母总共花了将近300万元。

在重症监护室,用钱换生活的故事每天都在上演。存还是不存,这几乎是每个家庭都会面临的选择。作为医生,我们将尽最大努力挽救急性发作、器官衰竭或慢性疾病急性加重患者的生命。

但是对于重症监护室外的家庭成员来说,他们经常挣扎。尤其是在目前存活率低、成本高的情况下,他们最害怕的是“人和钱都是空的”。我们经常会遇到这样的家庭成员:生存的可能性如此之低,为什么医生仍然建议我们去拯救?请相信每个医生都把病人的利益和安全放在第一位,尤其是在重症监护室。医生和病人之间的相互信任非常重要。

与死亡竞争可以赢得大部分时间,有时也会在重症监护室失败。仍然有许多关于战斗的故事

我们对自己有信心。因为当病人到达时,症状与17岁男孩几乎相同,器官衰竭的程度可能稍好一些。我们认为既然所有的男孩都被救了,没有理由这个男孩不能被救。

但事实上,我们没有救他。两周内,我们已经采取了所有可用的治疗方法,病人的炎症一点也没有改善。毛细血管渗漏,器官衰竭,最后死于大出血。

这件事对我影响很大。在此之前,我一直认为我们的团队可以赢得任何困难和严重的案件。那天晚上,我第一次失眠,我的脑海里不断重复着过去两周治疗的每一个细节,问自己是否做得不好,为什么我做了这么多努力,还是没有留住他,以为凌晨4点没有答案。“后来,这种“无能为力”的情况时有发生。据统计,以重症急性胰腺炎为例,治疗成功率约为85%。这也意味着总会有这15%的病人,毕竟我们会尽最大努力战胜死亡。

几年前,一个华裔美国男孩从国外回到上海迎娶他的新娘。婚礼当天早上,爆发了严重的病毒性脑炎。婚礼举行前,这个男人被送到重症监护室。我们连续救了他6个月,后来甚至用了中医方法,但仍然无效。最后,家人表达了他们的理解,并放弃了营救。

还有一个60多岁的德国老人,为了爱情留在上海,成为了中国人。由于重症急性胰腺炎和腹腔感染,他接受了几次手术,最后死于大出血。我们给他注射了三种升压药,但我们只能观察他的心电图呈直线。病房外的妻子一时无法接受,当场晕倒。

这种遗憾经常发生,很容易感到无能为力。你会发现面对疾病,人类真的很渺小。尽管我们发明了如此多的医疗设备和治疗方法,今天我们可以拯救100人,但我仍然对一个人的死亡感到非常难过。这种悲伤的可怕之处在于,你甚至不知道自己做错了什么。治疗计划和救援方法没有问题,但最终的结果是我们不想看到的。

许多人问我,当你的重症监护室医生每天面对如此多的死亡时,他们如何调整自己的情绪?我的回答是它是不可调整的。我不相信任何人能面对连续不断的死亡并走出阴影。但我的经验是,当你整夜失眠时,第二天你再次进入重症监护室,看到那些插有管子的病人与疾病作斗争,你会重新获得鼓励和勇气,并立即加入与病人及其家人的斗争。

她为孙子的婚礼“活”了10天。

重症监护室不仅见证了生与死,也考验了人性。

在我们的日常工作中,我们经常会遇到同样的难题:如果没有治愈的希望,是否应该采取侵入性措施来延长无质量患者的生命?

我们曾经治疗过一位70岁的上海妇女,她患有晚期乳腺癌、癌细胞广泛转移和深度昏迷。医疗对缓解疾病没有效果。在这种情况下,我们经常建议家人放弃救援,去接受救助治疗,这样老人可以安静地离开不超过5天。

90%的时候,家人会听取医生的判断。但那次,老太太的家人拒绝了,理由是两周后,老太太的孙子就要结婚了。我们真诚地向家人解释,即使目前的紧急措施推迟到两周,他们也只能维持心跳,只能在短期内增加她的痛苦。

家人不听。我们只能给这位老太太做气管切开术,戴上呼吸机,并使用大剂量的加压药。后来,她也有肾脏问题,我们进行了血液透析。两个星期后,一个原本非常正派和干净的人已经装满了管子,只是医学意义上的“活着”。更可悲的是,在这个过程中,她甚至没有机会表达她的愿望。

当然,在那种情况下,即使可以表达出来,也可能不像她希望的那样。

我们还遇到了一个老人,慢性阻塞性肺疾病,肺气肿,二型呼吸衰竭。死前,他坦率地告诉家人他想要什么样的死亡:不插管,不心肺复苏。但是当那一刻真的到来时,他的儿子大声哭着说他不会这样做

因此,一系列熟悉的操作:气管插管、深静脉穿刺、留置导管、心肺复苏、电击除颤。然而,作为不到24小时心跳的交换,几根肋骨被折断。作为医生,我们知道这一切都毫无意义。但这时,他儿子的“孝道”成了医生们必须尊重的选择。

他签署了“放弃医疗救助预订单”,选择和平离开。

相比之下,我钦佩一位患有骨肉瘤的企业高管。为了挽救他的生命,当他的事业蒸蒸日上时,他不得不接受下肢截肢手术,这给了他5年的生存时间。然而,在后期,他只是皮包骨,每天有500-1000毫升的血性胸腔积液。他每次都需要护士的帮助。最后,尽管家人“以爱之名”反对,他还是签署了一份“放弃治疗”的协议,并选择在安慰治疗中结束他短暂的生命。

在这种情况下,很多人都有一种误解,认为一旦签署了“放弃医疗救助预订单”,医生就会停止一切治疗措施,所以他们必须积极救助,坚决“履行孝道”。

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